1. 골수천자 및 생검 (L2400)

    1) 골수검사가 예정된 경우는 1일 전에 골수검사실(Tel 4459)로 연락하여 예약을 해야 하며 이때 시간배정을 
        받고 준비사항을 협의하며 원칙적으로 토요일에는 응급인 경우만 시행한다.

    2) 전산화면의 환자정보 기입용 용지(BM study information sheet)에 자세한 내용을 기록하여 의뢰해야 검사가
        가능하다. 천자 및 생검 외에 cell marker study, 염색체 검사, 세균배양 등이 필요한 경우는 사전에 통보하여 
        적절한 준비물을 갖추어 놓도록 한다.

    3) 당일 골수천자 시작 전에 바코드가 준비되어 있어야 한다.

    4) 골수검사 준비물

      ① Bone marrow biopsy set : 중앙공급실에서 병동으로 공급
          Bone marrow aspiration needle (Illinois needle) with stylet
          Bone marrow biopsy needle (Jamshidi needle) with stylet and probe
          Forceps, 구멍방포, 24 gauge long needle 

     ② 소독과 마취에 필요한 준비물: 병동에서 준비 
        - 요오드솜, 알코올, 1% procaine 또는 lidocaine, syringe(10mL, 4개),  gloves(3개), 거즈(충분히),
           반창고, sand bag

     ③ Slide 및 검체보관용 용기
        - Slide box with iron-free slide(3장): 진단검사의학과에서 준비
        - BM biopsy용 tube(10% neutral formalin): 진단검사의학과에서 준비
        - Heparin이 든 무균조작된 tube(2개): 해당 병동에서 준비(염색체 및 다약제 내성검사용)
        - EDTA tube: 해당 병동에서 준비(Immunophenotyping용
        - Media: cell culture용 및 염색체 검사
        - Glass slides (1box)
        - 세균배양용 : 병동에서 준비
           일반세균 : Bactec Plus aerobic/F(호기성세균배양) 및 Bactec Lytic anaerobic/F(혐기성세균 배양)배지에 
                          각각 1mL의 검체를 무균 조작하여 접종. L401122 개별코드로 의뢰 입력
           진      균 : L422122 입력하고 Bactec 호기성 배지에 바코드를 함께 부착한다. 일반세균배양이 끝난 후 
                          SDA 배지에 계대배양하여 진균배양을 2주까지 실시한다.
           결  핵 균 : Heparin tube

2. 골수채취 방법

   1) 준비
      - 주치의는 시술 동의서를 받고 의뢰용지와 환자정보기입용 용지에 자세히 내용을 기록한 후 이상의 준비물이
         완료되면 환자에게 충분히 골수검사 과정을 설명하여 협동이 잘되게 한다.
      - 천자부위가 posterior superior iliac crest인 경우 환자를 옆으로 눕게 하고 등을 굽혀 무릎을 약간 구부리게 한다.
      - 천자지점을 찾아 표시를 한 후 glove를 끼고 요오드와 알코올로 비교적 넓게 소독하고 천자지점만 노출되도록 
        구멍 방포를 덮는다.

   2) 마취
     - 24 gauge long needle을 사용하여 1% procaine또는 lidocaine으로 피부와 피하조직을  마취한 후 천자와 생검에 
        필요한 면적(직경 cm)의 골막을 마취한다.

   3) 천자
     - Bone marrow aspiration needle은 stylet이 잠겨진 상태에서 수직으로 세워서 넣는다. Needle이 뼈에 닿았을 때
       좌우로 돌려가면서 적당히 힘을 가한다.

     - Needle이 골수에 들어가면 갑자기 저항이 감소한다. 이때 stylet을 빼고 syringe를 연결하여 강하게 흡인하여 
       0.5mL 정도의 골수(syringe와 needle의 연결부위에 골수가 보이는 정도의 양)를 채취한다.
       이때 많은 양이 흡인되면 sinus blood로 희석되어 세포의 백분율이 원래의 골수와 다르게 된다. 
       만일 한 번의 시도에서 골수가 흡인되지 않으면 stylet을 끼우고 깊이 aspiration needle을 넣거나 위치를 바꾸어
       실시한다.

     - 골수가 흡인된 syringe와 aspiration needle을 같이 빼서 aspiration needle을 오염시키지 않으면서 
       임상병리사가 도말을 만들 수 있도록 넘겨준다. Iron free slides 3장과 보통의 slide를 최소한 10장 이상
       만들어야 한다. Aspiration needle과 stylet은 무균 tray에 두었다가 생검이 끝난 후 다시 천자에 사용한다.

   4) 생검 (생검표본의 출혈과 구조변형을 막기 위해서 생검 후 천자를 시행하기도 한다)
     - 생검을 위해서 다시 glove를 끼고 bone marrow biopsy needle을 stylet이 잠겨진 상태로 천자할 때 만들어진 
        피부구멍을 통하여 넣는다. 천자한 부위의 골막에서 1cm 떨어진 곳에서 anterior iliac prominence를 향하여 
        수직으로 천천히 좌우로 돌려가면서 넣는다. 저항이 갑자기 줄어들면 바늘이 골수에 들어간 것이므로 
        stylet을 빼고 biopsy needle을 천천히 좌우로 180°씩 돌려가며 넣는다. 약 1.5cm 이상 들어갔다고 생각되면 
        biopsy needle을 한 번 돌려서 조직을 끊어내고 biopsy needle을 뺀다.  

     - Probe를 biopsy needle의 하단으로부터 집어넣어 조직을 꺼내어 임상병리사에게 준다. 임상병리사는 
       골수조직이 파괴되지 않도록 부드러운 조작으로 slide에 touch print를 3-4장 만든 후 10% formalin이 든 
       tube에 넣어 고정한다. 생검의 길이가 최소한 1.5cm를 넘게 한다.

   5) Immunophenotyping, 세균배양을 위한 골수채취: 생검위치에 다시 stylet을 끼운 bone marrow aspiration
       needle 또는 biopsy needle을 집어넣고 stylet을 뺀 후 syringe를 연결하여 충분량을 흡인한 후 골수가 들어있는 
       syringe를 담당 간호사에게 준다. 담당 간호사는 되도록이면 aseptic하게 syringe내의 골수를 heparin이 든 
       배양용 tube에 4 mL, immuno-phe-notype용 tube에 2 mL씩 나누어 담는다. 일반세균 배양 시는 10 mL의
      골수를 흡인하여 혈액배양과 동일하게 처리한다. 이상의 모든 절차를 끝낸 후 남은 골수 천자액을 CBC bottle에
      넣고 20여회 혼합한다.

   6) 사후처리
     - 천자위치에 gauze를 몇 장 포개어 덮고 반창고로 고정한 후 sand bag을 대고 2시간 동안 침상에서 
        안정토록 한다.

   7) 말초혈액도말
     - 골수검사를 위한 L2414 에는 CBC와 diff. count가 포함되어 있으므로 별도로 추가할 필요는 없고 
        CBC검체를 보내주면 되며 reticulocyte는 당일 함께 의뢰한다.